診療情報提供書(紹介状)

1. 診療情報提供書(紹介状)

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2. FAX専用 診療予約申込書

「診療予約申込書」に必要事項を記入しFAXしてください。

診療予約申込書 PDF

診療予約申込書 Excel

3. FAX予約受付時間

FAX予約受付時間平日 8:30~17:00
土曜 8:30~12:00
FAX番号043-261-6899

※急ぎの内容またご不明点につきましては、以下電話番号へお問い合わせください。
※受診日当日の予約や予約をお取りしていない診療科もございますので、事前にご連絡下さい。
※神経内科へご紹介は、必ず地域医療連携室を通してご予約をお願い致します。

【問い合わせ】043-261-8199(直通)

 以下の科につきましては外来で予約をお取りしますので、代表電話にご連絡ください。
歯科・歯科口腔外科月曜日~金曜日 15:00~17:00
リハビリテーション月曜日~金曜日 14:00~16:00
病院代表番号043-261-5111(代表)